Pendokumentasian Rawat Jalan Poli KB

PENDOKUMENTASIAN RAWAT JALAN

POLI KB DI PUSKESMAS

Rekam Medik / Medical Record

Dalam berbagai pelayanan kebidanan, di tempat praktek, RS maupun puskesmas

Bidan membuat catatan mengenai berbagai informasi mengenai pasien dalam suatu berkas. Ini merupakan hal yang sangat penting bagi pasien, bidan, RS maupun tenaga kesehatan lainnya.

1. Definisi

Menurut IDI, Rekam medik adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayananyang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan/medik kepada seorang pasien.

2. Isi Rekam Medik

Isi rekam medik merupakan catatan kesehatan dan keadaan tubuh seorang pasien termasuk identitas pasien dan data medis pasien. Secara umum, isi data rekam medis dibedakan menjadi:

a. Data medis atau data klinis yaitu segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, laporan perawat, hasil pemeriksaan lab, dll. Data – data ini bersifat rahasia sehingga tidak dapat dibuka kepada pihak ketiga tanpa izin dari pasien atau kecuali jika ada alasan lain sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang mendesak untuk dibukanya data tersebut.

b. Data Sosiologis atau data non medis yaitu segala data lain yang tidak berkaitan dengan data medis. Misalnya identitas pasien, data sosial ekonomi, dll. Menurut sebagian orang data ini bersifat rahasia Namun menurut sebaian lainnya data ini tidak bersifat rahasia.

sistem pendokumentasian dalam rawat Jalan

Yang diperlukan dalam pendokumentasian rawat Jalan ini hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien, Pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan/pengobatan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

TEKNIK PENULISAN DOKUMENTASI PADA AKSEPTOR KB

Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu / akseptor KB merupakan bentuk catatan dari asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu yang akan melaksanakan pemakaian KB atau calon akseptor KB seperti pil, suntik, implant, IUD, metode operasi pria (MOP),dll.

Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan kebidanan pada akseptor KB antara lain:

1. Mengumpulkan Data

Data yang dikumpulkan pada akseptor antara lain identitas pasien, keluhan utama tentang keinginan menjadi akseptor, riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat menstruasi (pasien wanita), riwayat perkawinan, riwayat KB, riwayat obstetri, keadaan psikologis, pola kebiasaan sehari-hari; riwayat sosial, budaya dan ekonomi; pemeriksaan fisik dan penunjang

2. Melakukan interpretasi data dasar

interpretasi data dasar yang akan dilakukan adalah berasal dari beberapa data yang ditemukan pada saat pengkajian ibu/akseptor KB

3. melakukan identifikasi diagnosis/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya

beberapa hasil dari interpretasi data dasar dapat digunakan dalam mengidentifikasi diagnosis / masalah potensial ibu seperti ibu ingin menjadi akseptor KB pil dengan antisipasi masalah potensial seperti potensial terjadinya peningkatan BB, flour aalbus meningkat, obesitas, mual dan pusing.

4. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial pada ibu/ akseptor KB

Langkah ini dilakukan untuk mengantisipasi dan melakukan konsultasi dan kolaborasi dengan petugas kesehatan lain berdasarkan kodisi pasien seperi kebutuhan KIE(komunikasi, informasi, dan edukasi)

5. Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh

Rencana asuhan pada ibu / akseptor K yang dilakukan sebagaimana contoh berikut : apabila ibu adalah akseptor KB pil, maka jelaskan tentang pengertian dan keuntungan KB pil anjurkan menggunakan pil secara teratur dan anjurkan periksa secara dini bila ada keluhan.

6. Melaksanakan Perencanaan

Pada tahap ini dilakukan rencana asuhan kebidanan menyeluruh yang dibatasi oleh standar asuhan kebidanan pada akseptor KB.

7. Evaluasi

Evaluasi pada ibu / akseptor KB dapat menggunakan bentuk SOAP.

S : Data Subyektif

Berisi tentang data dari pasien melalui anamnesis yang merupakan ungkapan lansung tentang keluhan atau masalah KB

O : Data obyektif

Data yang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik sebelum tau selama pemakaian KB.

A : Analisis dan interpretasi

Berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya tindakan segera

P : Perencanaan

Merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosi atau laboratorium serta konseling untuk tindak lanjut.

Alur Pelayanan pasien di puskesmas

1. Setiap pasien pada puskesmas melalui loket rawat jalan

2. Setelah itu pasien mendapatkan karcis lalu kartu Rekam medik yang diserahkan petugas

3. Pasien mengantre sesuai dengan poli yang dituju (poli KB)

4. Pasien membayar jumlah biaya perawatan